Зміст
Подагра — хронічне метаболічне захворювання суглобів, яке розвивається через накопичення кристалів сечової кислоти в суглобових тканинах. Історично відома як “хвороба королів” через зв’язок з надмірним споживанням м’яса, морепродуктів та алкоголю, які могли дозволити собі лише багаті верстви суспільства. На подагрі страждали відомі історичні особи: англійський король Генріх VIII, американський політик Бенджамін Франклін, письменник Іван Тургенєв. Захворювання вражає переважно чоловіків після 40 років, жінки хворіють рідше та зазвичай після настання менопаузи у віці понад 60 років. За статистикою, на подагру страждає один-два відсотки дорослого населення, причому чоловіки хворіють у дев’ять разів частіше за жінок. Класичний симптом подагри — раптовий нестерпний біль у великому пальці ноги, що починається вночі та супроводжується почервонінням і набряком суглоба. Без своєчасного лікування захворювання прогресує з формуванням тофусів або вузликів під шкірою, деформацією суглобів та ураженням нирок. Проте при правильному лікуванні уратознижувальними препаратами та дотриманні дієти подагра успішно контролюється, напади зникають, якість життя залишається високою.
Що таке подагра
Подагра або подагричний артрит — це метаболічне захворювання, при якому порушується обмін сечової кислоти в організмі. За Міжнародною класифікацією хвороб МКХ-10 має код M10. Інша назва — метаболічний артрит, що підкреслює обмінну природу захворювання. Суть проблеми полягає в надлишку сечової кислоті в крові, стан який називається гіперурикемією.
Сечова кислота є кінцевим продуктом розпаду пуринів — речовин, які містяться в їжі та утворюються при розпаді клітин організму. У нормі сечова кислота виводиться нирками з сечею. При порушенні цього балансу сечова кислота накопичується в крові, перетворюється на кристали моноурату натрію, які відкладаються в суглобах, викликаючи запалення та біль.
Захворювання вперше описав Гіппократ ще 2500 років тому, назвавши його подагрою від грецьких слів “под” нога та “агра” капкан, оскільки біль ніби захоплював ногу в пастку. Поширеність подагри становить один-два відсотки дорослого населення світу. В Україні на подагру страждає близько 300-400 тисяч чоловік. Захворювання вражає переважно чоловіків у віці 40-50 років, жінки хворіють після менопаузи у 60 років і старше.
Виділяють два типи подагри. Ідіопатична або первинна подагра розвивається без явної причини, частіше має спадковий характер. Вторинна подагра виникає внаслідок інших захворювань або прийому певних ліків, наприклад діуретиків. Зв’язок з раціоном харчування залишається ключовим фактором: надмірне споживання м’яса, морепродуктів та алкоголю значно підвищує ризик розвитку подагри.
Причини подагри
Основною причиною подагри є гіперурикемія або підвищений рівень сечової кислоти в крові. Норма сечової кислоти для чоловіків становить до 420 мікромоль на літр, для жінок до 360 мікромоль на літр. При подагрі рівень зазвичай перевищує 500-600 мікромоль на літр. Проте не у всіх людей з гіперурикемією розвивається подагра, лише у 10-20 відсотків.
Чому підвищується сечова кислота
Надмірне утворення сечової кислоти відбувається через споживання продуктів багатих на пурини: червоного м’яса, субпродуктів печінки та нирок, морепродуктів. Також пурини утворюються при розпаді власних клітин організму, особливо при онкологічних захворюваннях. Рідкісні генетичні порушення ферментів, що розщеплюють пурини, також призводять до надлишку сечової кислоти.
Знижене виведення сечової кислоти є причиною у 80 відсотків випадків подагри. Порушення роботи нирок будь-якого походження знижує екскрецію сечової кислоти. Деякі ліки блокують виведення: діуретики, особливо фуросемід, аспірин у низьких дозах менше 300 міліграм на день. Алкоголь, особливо пиво та міцні напої, блокує виведення сечової кислоти нирками.
Фактори ризику розвитку подагри численні. Дієтичні фактори включають червоне м’ясо яловичину та свинину, субпродукти печінку, нирки, мізки, морепродукти анчоуси, сардини, мідії, пиво включно з безалкогольним через високий вміст пуринів, міцний алкоголь, солодкі напої з фруктозою.
Супутні захворювання підвищують ризик. Ожиріння з індексом маси тіла понад 30 збільшує ризик у три-чотири рази. Метаболічний синдром з комбінацією ожиріння, гіпертонії, діабету. Артеріальна гіпертензія зустрічається у 70-80 відсотків хворих на подагру. Цукровий діабет 2 типу. Хронічна хвороба нирок будь-якої стадії.
Медикаменти також можуть спровокувати подагру. Діуретики або сечогінні, особливо тіазидні та фуросемід. Аспірин у низьких дозах менше 300 міліграм. Цитостатики при хіміотерапії через масивний розпад клітин.
Інші фактори включають чоловічу стать з ризиком у дев’ять разів вищим, спадковість оскільки 20 відсотків хворих мають родичів з подагрою, вік понад 40 років для чоловіків та понад 60 для жінок.
Симптоми та стадії подагри
Стадія 1 — Безсимптомна гіперурикемія
На першій стадії сечова кислота в крові підвищена, але скарги повністю відсутні. Людина почувається здоровою, не знає про проблему. Цей стан може тривати роками або навіть десятиліттями. Лише у 20 відсотків людей з безсимптомною гіперурикемією згодом розвинеться подагра з клінічними проявами.
Стадія 2 — Гострий подагричний артрит
“Класичний напад подагри — це нестерпний біль у великому пальці ноги, що починається вночі. Біль настільки сильний, що хворі описують його як 10 з 10, неможливо доторкнутися до суглоба навіть ковдрою.”
Ураження великого пальця ноги зустрічається у 60-70 відсотків випадків. Вражається перший плюсне-фаланговий суглоб біля основи великого пальця. Раптовий початок типово вночі між другою та четвертою годиною ранку або рано вранці. Нестерпний біль інтенсивністю 10 з 10 за шкалою болю. Суглоб стає червоним з блискучою напруженою шкірою, гарячим на дотик, набряклим у два-три рази. Неможливо доторкнутися до суглоба, надіти взуття або стати на ногу.
Інші локалізації включають колінні суглоби, гомілковостопні суглоби, дрібні суглоби стоп, рідше пальці рук, лікті, зап’ястя. Супутні симптоми проявляються лихоманкою 37,5-38,5 градусів, загальною слабкістю, ознобом. Тривалість нападу становить від трьох до десяти днів, після чого симптоми зникають самостійно навіть без лікування.
Стадія 3 — Міжнападний період
Міжнападний період характеризується повною відсутністю симптомів між нападами подагри. Перший інтервал після дебютного нападу може тривати місяці або навіть роки. Без лікування інтервали між нападами поступово скорочуються. Напади стають частішими, важчими та тривалішими. Можуть вражатися одночасно кілька суглобів.
Стадія 4 — Хронічна подагра з тофусами
Тофуси є специфічною ознакою хронічної подагри. Це вузлики або депозити кристалів сечової кислоти під шкірою розміром від горошини до волоського горіха. Типова локалізація: вушні раковини, лікті, пальці рук та ніг, п’яти, передпліччя. Тофуси зазвичай безболісні та щільні на дотик. Можуть виразкуватися з виділенням білої крейдоподібної маси кристалів. З’являються через п’ять-десять років від початку захворювання без адекватного лікування.
Хронічний подагричний артрит розвивається при тривалому перебігу. Постійний біль у суглобах різної інтенсивності. Деформації суглобів з вузлуватістю та потовщенням. Обмеження рухів через біль та анкілози. Ураження багатьох суглобів одночасно або поліартрит.
Ускладнення подагри включають сечокам’яну хворобу у 10-25 відсотків хворих через відкладення уратів у нирках. Подагрична нефропатія з ураженням ниркової тканини. Хронічна ниркова недостатність як кінцева стадія ураження нирок.
Гострий напад подагри
Провокуючі фактори гострого нападу включають переїдання м’ясних страв, особливо у поєднанні з алкоголем, споживання алкоголю особливо пива, коньяку, віскі, зневоднення організму при недостатньому питті, травму суглоба навіть незначну, хірургічні операції будь-якої локалізації, стрес психоемоційний або фізичний, парадоксально початок прийому уратознижувальних препаратів.
Як розпізнати гострий напад подагри. Раптовий початок типово вночі між другою та четвертою годиною ранку розбуджує людину від сну. Нестерпний біль у суглобі описується як пекучий, роздираючий, пульсуючий. За кілька годин суглоб набрякає у два-три рази. Шкіра над суглобом стає червоною або багрово-червоною, блискучою, напруженою, гарячою на дотик. Біль посилюється від найлегшого дотику навіть ковдри або простирадла. Неможливо стати на ногу або надіти взуття.
Відмінності від інших артритів допомагають у діагностиці. Моноартрит з ураженням одного суглоба типово. Дуже швидкий початок за кілька годин на відміну від поступового при інших артритах. Нестерпний біль максимальної інтенсивності. Самостійне зникнення симптомів за п’ять-сім днів без лікування.
Чого боїться подагра або що погіршує стан. Дієти з обмеженням пуринів значно знижують частоту нападів. Достатнього споживання води два і більше літри на день для виведення сечової кислоти. Уратознижувальних препаратів які знижують рівень сечової кислоти. Нормалізації ваги при ожирінні. Повної відмови від алкоголю особливо пива.
Діагностика подагри
Клінічна діагностика базується на характерних ознаках. Гострий моноартрит великого пальця ноги є класичною картиною. Раптові напади з повними проміжками без симптомів. Підвищена сечова кислота понад 420 мікромоль на літр. Наявність тофусів під шкірою при хронічній подагрі.
Лабораторні дослідження включають визначення сечової кислоти крові. Важливо, що під час гострого нападу рівень може бути нормальним через переміщення кислоти в суглоб. Діагностичний рівень перевищує 420 мікромоль на літр для чоловіків та 360 для жінок. Цільовий рівень при лікуванні менше 360 мікромоль на літр для запобігання нападам.
Під час гострого нападу виявляються лейкоцитоз з підвищенням лейкоцитів до 10-15 тисяч, прискорена швидкість осідання еритроцитів до 40-60 міліметрів на годину, підвищений С-реактивний білок як маркер запалення.
Пункція суглоба є золотим стандартом діагностики. Виявлення кристалів моноурату натрію в синовіальній рідині підтверджує діагноз. Під мікроскопом у поляризованому світлі видно голкоподібні кристали з негативним двопроменезаломленням. Це найточніший метод діагностики подагри.
Інструментальні методи включають рентген суглобів, який показує ерозії кісток у вигляді симптому пробійника, звуження суглобової щілини при хронічній подагрі. Ультразвукове дослідження виявляє подвійний контур суглобового хряща, тофуси в м’яких тканинах. Dual-energy КТ візуалізує депозити уратів у суглобах та тканинах, найсучасніший метод.
Лікування подагри
Лікування гострого нападу
Метою лікування гострого нападу є швидке зняття болю та запалення в суглобі. Нестероїдні протизапальні препарати є препаратами першого вибору:
- Індометацин 50 міліграм тричі на день
- Напроксен 500 міліграм двічі на день
- Диклофенак 50 міліграм тричі на день
- Курс лікування 5-7 днів до зникнення симптомів
- Обов’язково з гастропротекцією омепразолом або пантопразолом
Колхіцин є специфічним препаратом для лікування подагри. Перша доза 1 міліграм, через годину ще 0,5 міліграма. Потім 0,5 міліграма два-три рази на день до зникнення симптомів. Побічний ефект діарея зустрічається часто, що обмежує застосування.
Глюкокортикоїди призначаються при протипоказаннях до нестероїдних протизапальних. Преднізолон 30-40 міліграм на день перорально. Або введення кортикостероїдів внутрішньосуглобово при моноартриті.
Важливі правила під час гострого нападу. Не починати уратознижувальні препарати під час нападу, це погіршить стан. Продовжувати приймати уратознижувальні якщо вже приймали до нападу. Забезпечити повний спокій для ураженого суглоба. Прикладати холод місцево на 15-20 хвилин кілька разів на день. Пити багато рідини два-три літри на день.
Довгострокове лікування між нападами
Метою довгострокового лікування є зниження сечової кислоти до цільового рівня менше 360 мікромоль на літр та запобігання нападам. Алопуринол є препаратом першого вибору. Блокує фермент ксантиноксидазу, знижуючи синтез сечової кислоти. Початкова доза 100 міліграм на день, поступово підвищують до 300-600 міліграм залежно від рівня сечової кислоти. Недорогий та ефективний препарат. Контроль сечової кислоти щомісяця до досягнення цільового рівня.
Фебуксостат є альтернативою при непереносимості алопуринолу. Доза 80-120 міліграм на день. Ефективніший за алопуринол, але дорожчий.
Урикозурики застосовуються рідко. Пробенецид збільшує виведення сечової кислоти нирками. Призначається тільки при нормальній функції нирок та відсутності каменів.
Профілактика нападів при початку уратознижувального лікування критично важлива. Колхіцин 0,5 міліграма на день протягом перших трьох-шести місяців. Або нестероїдні протизапальні у низьких дозах. Парадокс полягає в тому, що початок прийому уратознижувальних може спровокувати гострий напад через мобілізацію депозитів уратів.
Показання для початку уратознижувальної терапії включають два і більше напади на рік, наявність тофусів під шкірою, сечокам’яну хворобу, рівень сечової кислоти понад 480 мікромоль на літр. Лікування уратознижувальними є довічним, їх не можна відміняти після досягнення ефекту.
Дієта при подагрі
Продукти, що заборонені
М’ясо та субпродукти з високим вмістом пуринів повністю виключаються. Печінка, нирки, мізки, серце містять найбільше пуринів. Червоне м’ясо яловичина та свинина заборонені. М’ясні бульйони, холодець концентрують пурини. Ковбаси, сосиски, м’ясні напівфабрикати.
Морепродукти з високим вмістом пуринів. Анчоуси, сардини, оселедець особливо небезпечні. Мідії, гребінці, креветки у великій кількості. Ікра червона та чорна.
Алкоголь є найсильнішим провокатором. Пиво включно з безалкогольним містить багато пуринів та блокує виведення сечової кислоти. Міцний алкоголь горілка, коньяк, віскі блокує роботу нирок. Червоне вино обмежити до бокалу на тиждень.
Інші заборонені продукти включають пекарські та пивні дріжджі, гриби всіх видів, солодкі газовані напої з фруктозою, шпинат, щавель, спаржу слід обмежити.
Продукти обмежені
- Птиця курка та індичка один-два рази на тиждень невеликими порціями
- Риба нежирна лосось, тріска один-два рази на тиждень
- Боби, сочевиця, квасоля помірно
- Гриби обмежити
- Цвітна капуста невеликими порціями
Продукти дозволені
Молочні продукти не тільки дозволені, але й знижують рівень сечової кислоти. Молоко, кефір, йогурт щодня. Сир низької жирності до 30 відсотків. Сметана помірно.
Овочі переважна більшість дозволена. Картопля, морква, буряк без обмежень. Огірки, томати, перець болгарський. Капуста білокачанна, броколі. Кабачки, гарбуз, баклажани.
Фрукти корисні при подагрі. Вишня має унікальну властивість знижувати сечову кислоту, рекомендується щодня. Яблука, груші без обмежень. Цитрусові апельсини, грейпфрути. Ягоди всі види.
Зернові продукти дозволені. Хліб цільнозерновий або з висівками. Каші вівсянка, гречка, рис. Макарони з твердих сортів пшениці. Яйця курячі дозволені без обмежень. Горіхи помірно, невеликими порціями.
Таблиця продуктів при подагрі
| Категорія | Заборонені | Обмежені | Дозволені |
|---|---|---|---|
| М’ясо | Субпродукти, червоне м’ясо, бульйони | Птиця 1-2 рази/тиждень | Немає |
| Риба | Анчоуси, сардини, оселедець | Нежирна риба 1-2 рази | Немає |
| Молочне | Немає | Немає | Молоко, кефір, йогурт, сир |
| Овочі | Шпинат, щавель | Боби, гриби, цвітна капуста | Картопля, капуста, огірки, томати |
| Фрукти | Немає | Немає | Вишня, яблука, цитрусові, ягоди |
| Алкоголь | Пиво, міцний алкоголь | Червоне вино 1 бокал/тиждень | Немає |
| Напої | Солодкі газовані | Немає | Вода 2+ літри, вишневий сік, кава |
Важливі принципи дієти
Рідина є критично важливою для виведення сечової кислоти. Два-два з половиною літри води на день обов’язково. Лужна мінеральна вода допомагає розчиняти урати. Зелений чай має антиоксидантні властивості. Вишневий сік знижує рівень сечової кислоти.
Кава всупереч поширеній думці дозволена та навіть корисна. Дві-три чашки на день знижують ризик подагри. Кофеїн не підвищує сечову кислоту.
Вітамін C у дозі 500 міліграм на день знижує рівень сечової кислоти на 5-10 відсотків. Можна приймати у вигляді добавок.
Схуднення при ожирінні обов’язкове. Поступове зниження ваги на 0,5-1 кілограм на тиждень. Не голодувати, оскільки це провокує гострий напад. Різке схуднення небезпечне.
Прогноз та профілактика
Чи лікується подагра повністю є частим запитанням. Подагра не лікується повністю, оскільки це хронічне захворювання обміну речовин. Проте успішно контролюється уратознижувальними препаратами. Дієта зменшує частоту нападів на 50 відсотків. При правильному лікуванні напади стають рідкісними або повністю зникають.
Прогноз при адекватному лікуванні сприятливий. При досягненні сечової кислоти менше 360 мікромоль на літр напади повністю зникають. Тофуси поступово розсмоктуються протягом одного-двох років. Нормальна якість життя без обмежень. Запобігання ускладненням з боку нирок та серця.
Без лікування прогноз несприятливий. Напади стають частішими та важчими. Формуються тофуси з деформацією суглобів. Ураження нирок з розвитком ниркової недостатності. Інвалідність через деформації та біль.
Чи смертельна подагра цікавить багатьох. Сама по собі подагра не є смертельною хворобою. Проте підвищує ризик серцево-судинних захворювань інфаркту та інсульту на 50 відсотків, ниркової недостатності при тривалому перебігу, метаболічного синдрому з діабетом та ожирінням.
Профілактика подагри включає контроль ваги з підтримкою нормального індексу маси тіла, помірність у споживанні м’яса та морепродуктів, обмеження алкоголю особливо пива, споживання двох і більше літрів води щодня, регулярний контроль рівня сечової кислоті раз на рік після 40 років, довічний прийом уратознижувальних препаратів при встановленому діагнозі, уникання провокаторів нападів переїдання, алкоголю, зневоднення.
Питання військової лікарської комісії актуальне для призовників. Хронічна подагра з частими нападами два і більше на рік може бути підставою для визнання обмежено придатним. Залежить від частоти нападів, стадії захворювання, наявності ускладнень.
“Подагра успішно контролюється. При досягненні цільового рівня сечової кислоти менше 360 мкмоль/л напади повністю зникають, а тофуси розсмоктуються протягом року-двох. Ключ — довічний прийом уратознижувальних та дієта.”
Подагра є хронічним метаболічним захворюванням, що розвивається через порушення обміну сечової кислоти з накопиченням її кристалів у суглобах. Проявляється гострими нападами артриту з нестерпним болем у великому пальці ноги, що починається вночі та супроводжується почервонінням і набряком. Вражає переважно чоловіків після 40 років. Основні причини: надмірне споживання червоного м’яса, субпродуктів, морепродуктів, алкоголю особливо пива, ожиріння, спадкова схильність. Діагностується за підвищенням сечової кислоти понад 420 мікромоль на літр та виявленням кристалів у синовіальній рідині суглоба. Лікування включає нестероїдні протизапальні або колхіцин для гострих нападів та уратознижувальні препарати алопуринол або фебуксостат довічно для профілактики. Дієта з жорстким обмеженням пуринів, повною відмовою від алкоголю та споживанням двох літрів води щодня є обов’язковою. При правильному лікуванні та досягненні цільового рівня сечової кислоти менше 360 мікромоль на літр напади повністю зникають, тофуси розсмоктуються, прогноз сприятливий з нормальною якістю життя. Без лікування захворювання прогресує з формуванням тофусів, деформацією суглобів, розвитком ниркової недостатності та інвалідізацією.
