Ендометріоз: що це таке, симптоми, лікування, вагітність

Ендометріоз — хронічне гінекологічне захворювання, при якому тканина, подібна до внутрішньої оболонки матки або ендометрію, росте за межами порожнини матки на інших органах. Це доброякісне, але прогресуюче захворювання вражає приблизно 10-15 відсотків жінок репродуктивного віку у всьому світі, що становить близько 176 мільйонів жінок. В Україні на ендометріоз страждає приблизно 1,5 мільйона жінок, хоча реальні цифри можуть бути вищими через недостатню діагностику. Головні симптоми включають болючі менструації, хронічний тазовий біль, біль під час статевого акту та безпліддя. Ендометріоз не є раком, але значно впливає на якість життя, працездатність, психологічний стан та репродуктивне здоров’я жінок. Захворювання може поширюватися на яєчники з утворенням характерних ендометріоїдних кіст, на очеревину малого таза, кишківник, сечовий міхур, рідше на інші органи. Діагностика часто запізнюється на сім-десять років від початку симптомів через те, що жінки звикають до болю або не знають про можливість захворювання.

Сучасна медицина пропонує ефективні методи лікування від гормональної терапії до малоінвазивних операцій, які дозволяють контролювати симптоми та зберегти репродуктивну функцію.

Що таке ендометріоз

Ендометріоз або ендометріоїдна хвороба — це стан, при якому тканина, гістологічно та функціонально подібна до ендометрію, розростається за межами порожнини матки. За Міжнародною класифікацією хвороб МКХ-10 має код N80. Нормальний ендометрій є внутрішньою слизовою оболонкою матки, яка щомісяця потовщується під впливом гормонів, готуючись до можливої вагітності, а при її відсутності відторгається під час менструації. При ендометріозі клітини, схожі на ендометрій, потрапляють і закріплюються на яєчниках, очеревині малого таза, зовнішній поверхні матки, маткових трубах, кишківнику, сечовому міхурі, рідше на інших органах.

Ці патологічні осередки також реагують на циклічні гормональні зміни: розростаються під впливом естрогенів та менструюють разом з нормальним ендометрієм. Оскільки кров та клітини не мають виходу назовні, утворюються мікрокровотечі в тканинах, що призводить до запалення, больового синдрому, формування спайок та кіст. Поширеність ендометріозу становить 10-15 відсотків серед жінок репродуктивного віку від 15 до 49 років. Пік захворюваності припадає на вік 25-35 років.

Серед жінок з безпліддям частота ендометріозу досягає 30-50 відсотків. Важливо розуміти, що ендометріоз не є раком і належить до доброякісних захворювань. Проте в рідкісних випадках менше одного відсотка можлива малігнізація або перетворення ендометріоїдних осередків у злоякісну пухлину, найчастіше ендометріоїдний або світлоклітинний рак яєчників. Ендометріоз є хронічним рецидивуючим захворюванням, яке потребує тривалого спостереження та лікування. Захворювання зазвичай регресує після настання природної менопаузи, коли припиняється циклічна продукція естрогенів яєчниками. Вагітність також може тимчасово поліпшити стан через відсутність менструацій протягом дев’яти місяців та періоду грудного вигодовування.

Причини ендометріозу

“Ендометріоз часто діагностують із запізненням на 7-10 років від початку симптомів. Жінки звикають до болю, вважаючи його нормою. Болючі менструації, які порушують звичайне життя — це НЕ норма, це привід звернутися до гінеколога.” Точна причина виникнення ендометріозу залишається невідомою, незважаючи на десятиліття досліджень. Існує кілька теорій, що пояснюють механізм розвитку захворювання. Теорія ретроградної менструації, запропонована Sampson у 1927 році, є найпоширенішою. Згідно з нею, під час менструації частина крові з клітинами ендометрію через маткові труби потрапляє в черевну порожнину замість виходу через шийку матки.

Клітини ендометрію імплантуються на органах та очеревині малого таза, де продовжують рости. Проте ретроградна менструація спостерігається у 90 відсотків жінок, тоді як ендометріоз розвивається лише у 10-15 відсотків, що вказує на роль додаткових факторів. Метапластична теорія припускає, що клітини очеревини під впливом певних факторів можуть перетворюватися на ендометріоподібну тканину. Васкулярна та лімфогенна теорії пояснюють поширення клітин ендометрію через кровоносні та лімфатичні судини, що може пояснювати рідкісні випадки екстрагенітального ендометріозу легень, мозку. Імунна теорія вказує на порушення імунітету, через які організм не розпізнає та не знищує клітини ендометрію в нетиповому місці.

Генетична схильність підтверджується тим, що ризик ендометріозу у жінок, чиї матері або сестри мають це захворювання, у сім разів вищий. Фактори ризику розвитку ендометріозу численні. Менструальні фактори включають ранній початок менструацій до 11 років, короткий менструальний цикл менше 27 днів, тривалі менструації понад сім днів, важкі рясні менструації. Репродуктивні фактори: відсутність пологів або нульова парність, перші пологи після 30 років, пізня менопауза після 52 років. Анатомічні аномалії матки або звуження шийки матки можуть сприяти ретроградному току крові. Спадковість, низька маса тіла з індексом маси тіла менше 18,5, високий зріст понад 170 сантиметрів, вживання алкоголю, дефіцит вітаміну D також асоціюються з підвищеним ризиком.

Симптоми ендометріозу

Основні клінічні прояви

Дисменорея або болючі менструації є найчастішим симптомом ендометріозу, зустрічається у 50-90 відсотків хворих жінок. Характеризується інтенсивним болем внизу живота, який зазвичай починається за один-два дні до початку менструації та посилюється в перші дні кровотечі. Біль може бути настільки сильним, що не полегшується звичайними знеболювальними препаратами, змушує жінку залишатися в ліжку, пропускати роботу або навчання. Особливістю є те, що біль прогресує з роками, стає дедалі інтенсивнішим з кожним менструальним циклом. Хронічний тазовий біль вражає 30-50 відсотків жінок з ендометріозом. Може бути постійним або періодичним, не пов’язаним безпосередньо з менструацією. Характер болю тупий, ниючий, локалізується внизу живота, може віддавати в поперек, промежину, стегна. Біль зазвичай посилюється в передменструальний період.

Диспареунія або біль під час статевого акту турбує 40-50 відсотків жінок. Характерний глибокий біль, що виникає при проникненні, особливо при певних позах. Біль може зберігатися після закінчення статевого акту протягом кількох годин. Це значно погіршує якість інтимного життя та може призводити до проблем у стосунках. Безпліддя розвивається у 30-50 відсотків жінок з ендометріозом. Визначається як неможливість завагітніти протягом року регулярного незахищеного статевого життя. Механізми безпліддя включають спайковий процес, який блокує маткові труби, запальне середовище в малому тазі, що погіршує якість яйцеклітин та заважає імплантації, порушення овуляції.

Додаткові симптоми залежно від локалізації

Кишкові симптоми характерні для ендометріозу кишківника. Біль при дефекації особливо під час менструації, циклічні діарея або запор, здуття живота, рідко кров у калі. Сечові симптоми при ураженні сечового міхура або сечоводів включають біль або печіння при сечовипусканні, часті позиви до сечовипускання, циклічну появу крові в сечі під час менструацій. Загальні симптоми включають хронічну втому, яка зустрічається у 80 відсотків хворих, нудоту та блювання під час менструацій, мажучі коричневі виділення до або після місячних, рясні або нерегулярні менструації. Психологічні наслідки хронічного болю проявляються депресією, тривожністю, зниженням якості життя, проблемами в особистих стосунках. Важливо відзначити, що у 20-25 відсотків жінок ендометріоз перебігає безсимптомно та виявляється випадково під час операцій з інших приводів.

Види та локалізації ендометріозу

Генітальний ендометріоз

Внутрішній ендометріоз або аденоміоз характеризується проростанням ендометріоподібної тканини в м’язовий шар матки або міометрій. Матка збільшується в розмірах, стає болючою при пальпації. Характерні рясні тривалі менструації з великою крововтратою. Різниця між аденоміозом та ендометріозом полягає в локалізації: при аденоміозі осередки в товщі стінки матки, при ендометріозі на зовнішній поверхні або інших органах. Зовнішній генітальний ендометріоз включає кілька локалізацій:

• Яєчники є найчастішою локалізацією у 50-70 відсотків випадків з утворенням ендометріоїдних кіст, які називають шоколадними через темно-коричневий колір вмісту. Розміром від двох до десяти сантиметрів, можуть розриватися з розвитком гострого живота.
• Очеревина малого таза вкривається дрібними осередками ендометріозу, які виглядають як червоні, чорні або білі плямки різної форми та розміру.
• Ретроцервікальний ендометріоз локалізується позаду шийки матки між маткою і прямою кишкою, викликає глибокий біль при статевому акті та дефекації.
• Маткові труби рідко уражаються ізольовано, частіше в поєднанні з непрохідністю.
• Шийка матки може мати видимі вогнища ендометріозу, що кровоточать після статевого акту.

Екстрагенітальний ендометріоз

Рідкісні локалізації поза статевими органами зустрічаються у 5-10 відсотків випадків. Кишківник, найчастіше товста та пряма кишка, сечовий міхур та сечоводи можуть уражатися з відповідними симптомами. Описані випадки ендометріозу легень з циклічним кровохарканням під час менструацій, післяопераційних рубців після кесаревого розтину або інших операцій, пупка, діафрагми.

Таблиця стадій ендометріозу за класифікацією r-AFS

Діагностика ендометріозу

Клінічне обстеження починається зі збору детальної інформації про скарги, особливо болючі менструації, хронічний тазовий біль, безпліддя в анамнезі. Гінекологічний огляд може виявити болючість при пальпації, вузлики в ретроцервікальній ділянці, збільшену матку при аденоміозі, обмеження рухливості матки через спайки. Ультразвукове дослідження органів малого таза, виконане трансвагінальним датчиком, є першим інструментальним методом. Чутливість УЗД для виявлення ендометріоїдних кіст яєчників становить 80-90 відсотків. Кісти мають характерну ехографічну картину з дрібнодисперсною підвішеною ехогенною суспензією всередині. Можна побачити ознаки аденоміозу: збільшення матки, неоднорідність міометрію, кістозні включення. Проте дрібні поверхневі осередки на очеревині не візуалізуються при УЗД.

Магнітно-резонансна томографія малого таза забезпечує більш точну візуалізацію, особливо глибокого інфільтративного ендометріозу, ретроцервікального ендометріозу, ураження кишківника та сечоводів. МРТ призначається перед хірургічним лікуванням для детального планування обсягу операції. Лапароскопія залишається золотим стандартом діагностики ендометріозу. Це малоінвазивна операція через три-чотири проколи на передній черевній стінці, дозволяє безпосередньо побачити осередки ендометріозу, оцінити їх локалізацію, розмір, поширеність, взяти біопсію для гістологічного підтвердження.

Перевага лапароскопії в тому, що одночасно можна видалити осередки, розсікти спайки, видалити кісти, тобто провести лікування. Онкомаркер CA-125 часто підвищений понад 35 одиниць на мілілітр при ендометріозі, але це неспецифічний маркер, може підвищуватися при багатьох гінекологічних захворюваннях, під час менструації. Використовується для моніторингу ефективності лікування. Колоноскопія призначається при підозрі на ендометріоз кишківника, цистоскопія при ураженні сечового міхура.

Лікування ендометріозу

Консервативне медикаментозне лікування

Метою гормональної терапії є пригнічення менструацій та зменшення стимуляції осередків ендометріозу естрогенами. Комбіновані оральні контрацептиви є препаратами першої лінії. Призначаються в безперервному режимі протягом трьох-шести місяців без перерви на менструацію. Зменшують біль у 80 відсотків жінок, запобігають прогресуванню захворювання. Підходять для легких форм та підтримуючої терапії. Прогестини, зокрема дієногест два міліграми на день під торговою назвою Візанна, є найефективнішим медикаментозним засобом для лікування ендометріозу. Зменшує розмір осередків, значно знижує больовий синдром.

Курс лікування шість-дванадцять місяців. Можливі побічні ефекти у вигляді нерегулярних кровомазань, особливо в перші місяці прийому. Агоністи гонадотропін-рилізинг гормону, такі як Золадекс або Бусерелін, створюють стан штучної медикаментозної менопаузи. Дуже ефективні, призводять до регресу осередків ендометріозу. Проте курс лікування обмежений шістьма місяцями через ризик остеопорозу. Побічні ефекти включають припливи жару, пітливість, зниження лібідо. Призначаються з додатковою терапією малими дозами естрогенів для зменшення побічних ефектів. Внутрішньоматкова гормональна система з левоноргестрелом під назвою Мірена встановлюється на п’ять років, забезпечує місцеву дію прогестину. Особливо ефективна при аденоміозі, зменшує менструальні кровотечі до повної відсутності.

Хірургічне лікування

Показання для операції включають ендометріоїдні кісти яєчників розміром понад чотири сантиметри, важкі стадії ендометріозу III-IV за класифікацією, неефективність медикаментозної терапії протягом шести і більше місяців, безпліддя при плануванні вагітності, ураження кишківника або сечоводів з порушенням їх функції. Лапароскопія є золотим стандартом хірургічного лікування. Під загальною анестезією через три-чотири проколи видаляють або прижигають осередки ендометріозу, розсікають спайки, видаляють ендометріоїдні кісти з максимальним збереженням здорової тканини яєчника, відновлюють нормальну анатомію органів.

Після операції обов’язково призначається гормональна терапія протягом шести-дванадцяти місяців для запобігання рецидиву, який без лікування розвивається у 50 відсотків жінок протягом п’яти років. Радикальна операція з видаленням матки та можливо яєчників виконується рідко, лише у жінок, які не планують вагітність, при важких формах захворювання з неефективністю всіх інших методів лікування, вираженому больовому синдромі, що не купірується. Допоміжні методи лікування включають фізіотерапію для зменшення болю, акупунктуру, психотерапію при хронічному больовому синдромі та депресії, протизапальну дієту з обмеженням червоного м’яса, прийом вітаміну D та омега-3 жирних кислот.

Ендометріоз і вагітність

“Діагноз ендометріоз — не вирок для материнства. 50-70% жінок з легкими стадіями вагітніють природно. При важких формах допомагає хірургічне лікування та ЕКЗ з успішністю 30-40%. Головне — не відкладати.” Можливість завагітніти при ендометріозі існує, але дещо знижена порівняно зі здоровими жінками. Від 30 до 50 відсотків жінок з ендометріозом стикаються з проблемою безпліддя. При легких стадіях І-ІІ шанси природного зачаття становлять 60-70 відсотків, при важких стадіях ІІІ-ІV знижуються до 20-30 відсотків. Причини труднощів із зачаттям включають механічні перешкоди у вигляді спайок, які блокують маткові труби та заважають просуванню яйцеклітини, ендометріоїдні кісти, що деформують анатомію органів малого таза, порушення овуляції через хронічне запалення. Біохімічні фактори включають запальне середовище в черевній порожнині, яке токсично впливає на яйцеклітини та сперматозоїди, погіршення якості яйцеклітин, імунні порушення з продукцією антитіл. Етапи лікування безпліддя при ендометріозі послідовні:

1. Лапароскопічна операція з видаленням осередків ендометріозу, кіст, розсіченням спайок, відновленням прохідності маткових труб створює вікно можливостей для природного зачаття протягом шести-дванадцяти місяців після операції.
2. При відсутності вагітності протягом року після операції переходять до допоміжних репродуктивних технологій: стимуляція овуляції з внутрішньоматковою інсемінацією, екстракорпоральне запліднення або ЕКЗ. При ендометріозі ЕКЗ показує хороші результати з успішністю 30-40 відсотків з одного циклу. Вагітність при ендометріозі є безпечною для матері та дитини.
3. Симптоми ендометріозу значно зменшуються або зникають під час вагітності через відсутність менструацій та високий рівень прогестерону. Настає тимчасова ремісія захворювання. Проте після пологів та відновлення менструального циклу симптоми можуть повернутися.
4. Рекомендації жінкам з ендометріозом включають не відкладати планування вагітності на пізній вік, звертатися до репродуктолога при відсутності вагітності протягом шести місяців активних спроб, дотримуватися алгоритму лікування: операція для відновлення анатомії, потім спроби природного зачаття, при неефективності ЕКЗ.

Прогноз та профілактика

Без лікування ендометріоз прогресує з формуванням нових осередків, збільшенням кіст, розвитком щільного спайкового процесу. Хронічний больовий синдром значно знижує якість життя, працездатність. Безпліддя розвивається у 30-50 відсотків випадків. Можливе ураження кишківника з порушенням прохідності, сечоводів з розвитком гідронефрозу. Малігнізація або перетворення в рак трапляється рідко, менше одного відсотка, але ризик раку яєчників підвищений у два-три рази, особливо ендометріоїдного та світлоклітинного типів, тому необхідний регулярний онкологічний контроль. Прогноз при консервативному лікуванні включає зменшення болю у 70-90 відсотків жінок, проте терапія не запобігає прогресуванню повністю, потрібне тривале багаторічне лікування з періодичними курсами гормонів. Після хірургічного лікування біль зникає у 60-80 відсотків пацієнток, але рецидив захворювання через п’ять років розвивається у 40-50 відсотків, повторна операція потрібна 20-30 відсоткам жінок.

Фактори несприятливого прогнозу включають важкі стадії ІІІ-ІV з великими кістами та спайками, молодий вік дебюту захворювання до 30 років, глибокий інфільтративний ендометріоз з проростанням у кишківник або сечовик, позитивний сімейний анамнез з випадками ендометріозу у матері або сестер. Первинна профілактика спрямована на запобігання розвитку захворювання. Своєчасні пологи у віці до 30 років, тривале грудне вигодовування понад шість місяців знижують ризик. Прийом комбінованих оральних контрацептивів знижує ризик ендометріозу на 40-50 відсотків. Регулярна фізична активність три-чотири рази на тиждень, здорове харчування з достатньою кількістю овочів, фруктів, омега-3 жирних кислот також асоційовані зі зниженим ризиком.

Вторинна профілактика спрямована на запобігання прогресуванню вже діагностованого ендометріозу. Рання діагностика при появі перших симптомів болючих менструацій, тривала гормональна терапія після хірургічного лікування протягом мінімум шести-дванадцяти місяців обов’язкова. Регулярний контроль ультразвукового дослідження раз на шість-дванадцять місяців, моніторинг онкомаркера CA-125, не відкладати планування вагітності на пізній вік допомагають контролювати захворювання.

Психосоматичний аспект ендометріозу дискутується, зв’язок із хронічним стресом остаточно не доведений, проте хронічний біль призводить до стресу та депресії, що погіршує загальний стан, тому психотерапія допомагає жінкам краще справлятися з захворюванням. Ендометріоз є хронічним гінекологічним захворюванням, при якому ендометріоподібна тканина росте за межами матки на яєчниках, очеревині, кишківнику. Вражає 10-15 відсотків жінок репродуктивного віку з піком у 25-35 років. Основні симптоми включають болючі менструації дисменорею, хронічний тазовий біль, біль при статевому акті диспареунію, безпліддя у 30-50 відсотків випадків. Ендометріоз не є раком, але доброякісним захворюванням з ризиком малігнізації менше одного відсотка.

Діагностується за допомогою ультразвукового дослідження, магнітно-резонансної томографії, лапароскопії як золотого стандарту. Лікування включає гормональну терапію комбінованими оральними контрацептивами, прогестинами дієногест, агоністами гонадотропін-рилізинг гормону та хірургічне видалення осередків лапароскопічним методом. Можливість завагітніти при ендометріозі існує, при легких стадіях природно у 60-70 відсотків, при важких допомагають операція та екстракорпоральне запліднення з успішністю 30-40 відсотків. Ендометріоз не лікується повністю через хронічну природу, але контролюється медикаментами та хірургією. Після менопаузи регресує самостійно. Без лікування загрожує прогресуванням, безпліддям, хронічним болем, рідко малігнізацією. Рання діагностика та тривале комплексне лікування значно покращують прогноз та якість життя жінок з ендометріозом.