Михайло Щербак

Біль у спині — один із найпоширеніших симптомів, з яким люди звертаються до лікаря або намагаються впоратися самостійно. Хтось бере перший-ліпший гель з аптеки, хтось просить знайомого “поставити диклофенак”. Але лікування болю в спині залежить від його причини, і те, що знімає м’язовий спазм, може бути марним при защемленні нерва. Розібратись у групах препаратів — перший крок до правильного вибору.

Чому болить спина: коротко про причини

Перш ніж говорити про ліки, важливо розуміти: біль у спині — симптом, а не діагноз. За ним можуть стояти принципово різні стани.

Найпоширеніші причини болю в спині:

• м’язовий спазм після фізичного навантаження або тривалого перебування в одній позі;
• остеохондроз і дегенеративні зміни хребців;
• грижа або протрузія міжхребцевого диска з защемленням нерва;
• радикуліт — запалення корінців спинномозкових нервів;
• запальні захворювання хребта — наприклад, анкілозуючий спондиліт;
• травми — забиття, розтягнення, переломи.

Від причини залежить і схема лікування. При м’язовому спазмі в першу чергу потрібні міорелаксанти. При запаленні — НПЗП. При защемленні нерва — комбінована терапія. Саме тому “болить спина — куплю диклофенак” — занадто спрощений підхід.

Основні групи ліків від болю в спині

НПЗП: головна зброя проти болю і запалення

Диклофенак: найпопулярніший і найдієвіший

Диклофенак — один із найвідоміших і найпоширеніших препаратів при болях у спині. Він блокує фермент ЦОГ, який відповідає за синтез простагландинів — речовин, що спричиняють біль і запалення.

Диклофенак у дозі 150 мг на добу перевершує за знеболювальним ефектом стандартні дози ібупрофену, напроксену і целекоксибу. При гострому болі в спині позитивний результат від ін’єкцій диклофенаку помітний уже після першого укола.

Форми випуску:

• таблетки і капсули — 50 і 75 мг, приймають 2–3 рази на добу під час або після їжі;
• розчин для ін’єкцій — 75 мг внутрішньом’язово, зазвичай 3–5 днів при гострому болі;
• гель і мазь — наносять на болючу ділянку 3–4 рази на добу тонким шаром.

Головний мінус диклофенаку — подразнення слизової шлунка при тривалому прийомі. Тому його призначають короткими курсами до 5–7 днів, а при наявності гастриту або виразки — одночасно з інгібітором протонної помпи.

Мелоксикам: м’якший для шлунка

Мелоксикам відноситься до селективних інгібіторів ЦОГ-2, що означає менший вплив на слизову шлунка порівняно з диклофенаком. Це робить його кращим вибором для тривалішого лікування або для пацієнтів із проблемами ШКТ.

“При тривалому лікуванні хронічного болю в спині мелоксикам часто є кращим вибором, ніж диклофенак — він дає зіставний знеболювальний ефект з меншим ризиком для шлунка.”

Диклофенак краще підходить для короткострокового зняття гострого болю при загостреннях, мелоксикам — для тривалішого підтримувального лікування. Обидва препарати призначає лікар.

Ібупрофен і кетопрофен

Ібупрофен — доступний і широко відомий НПЗП. За ефективністю він дещо поступається диклофенаку при болях у спині, але має сприятливіший профіль безпеки при помірних дозах.

Кетопрофен добре проникає у тканини і має виражений місцевий протизапальний ефект. Він особливо популярний у формі гелю — завдяки доброму проникненню через шкіру до м’язів і суглобів.

Ібупрофен і кетопрофен також не призначені для тривалого самолікування — їх приймають курсами до 5–7 днів без консультації лікаря.

Мазі та гелі від болю в спині

Чим відрізняється мазь від гелю і що ефективніше

Мазь і гель — різні лікарські форми для нанесення на шкіру. Гель на водній основі швидше всмоктується і залишає менше жирного сліду. Мазь на жировій основі всмоктується повільніше, але довше утримується на місці нанесення.

З точки зору ефективності — різниця невелика. Набагато важливіша діюча речовина і концентрація. Гелі з диклофенаком 1–2% і кетопрофеном 2,5% мають доведену місцеву протизапальну дію.

Розігрівальні мазі: коли вони доречні

Розігрівальні мазі — на основі капсаїцину, камфори, скипидару або ефірних олій — покращують кровообіг у проблемній ділянці і дають відчуття тепла. Вони не мають протизапальної дії, як НПЗП, але добре допомагають при м’язовому напруженні і хронічному ниючому болі.

Важлива деталь: розігрівальні мазі не можна застосовувати в перші 48 годин після гострої травми або при вираженому запаленні — тепло посилить набряк і погіршить стан. У гострій фазі з набряком краще підходить холод — лід через рушник на 15–20 хвилин.

Холодні компреси знімають набряк і зменшують біль у перші 48 годин після загострення. Після цього теплові процедури і розігрівальні мазі вже доречні.

Уколи від болю в спині: коли вони потрібні

Ін’єкції НПЗП

Уколи при болях у спині призначають, коли потрібно швидко зняти гострий біль або коли таблетки з якихось причин не підходять. Ін’єкції диклофенаку 75 мг внутрішньом’язово дають полегшення вже через 20–30 хвилин після введення.

Стандартна схема при загостренні — 3–5 днів ін’єкцій НПЗП, потім перехід на таблетки або гель. Самостійно ставити уколи диклофенаку без призначення лікаря — не найкраща ідея: є ризик неправильної техніки введення і розвитку ускладнень.

Міорелаксанти у вигляді уколів

Толперизон, відомий під торговою назвою Мідокалм, — один із найпоширеніших міорелаксантів, що випускається в тому числі у формі ін’єкцій. Він розриває порочне коло “біль — спазм — біль”, розслаблюючи скелетні м’язи без надмірної сонливості.

Сучасні клінічні настанови рекомендують міорелаксанти як при гострому, так і при підгострому болі в попереку — як самостійно, так і в поєднанні з НПЗП. Комбінація НПЗП і міорелаксанта при болях у спині з м’язовим спазмом ефективніша, ніж кожен із препаратів окремо.

Вітаміни групи B та хондропротектори в уколах

Вітаміни B1, B6 і B12 у комбінованих препаратах типу Мільгамма або Нейромультивіт підтримують нервову тканину, покращують обмінні процеси і сприяють відновленню при болях, пов’язаних із ушкодженням нервових волокон. Їх часто призначають паралельно з НПЗП при радикуліті і грижі диска.

Хондропротектори у вигляді ін’єкцій — хондроїтин, глюкозамін, препарат Алфлутоп — спрямовані на захист і часткове відновлення хрящової тканини. Вони не дають швидкого знеболювального ефекту, але можуть уповільнити дегенерацію диска при тривалому курсовому застосуванні.

Блокади: найпотужніший метод швидкого знеболення

Лікувальна блокада — це ін’єкція анестетика або поєднання анестетика з кортикостероїдом безпосередньо в болючу ділянку або навколо защемленого нерва. Лідокаїн або новокаїн із дексаметазоном або дипроспаном дають полегшення вже через 15–30 хвилин.

“Правильно проведена блокада при защемленні нерва або сильному болі в спині дає результат там, де таблетки і мазі вже не справляються. Але це медична процедура, яку виконує лікар.”

Блокади роблять тільки в медичних закладах — це не домашній захід. Самолікування цим методом неможливе і небезпечне.

Порівняння форм препаратів: що і коли обирати

Різні форми одного і того ж препарату мають різну швидкість дії і підходять для різних ситуацій.

1. Уколи — найшвидший ефект при гострому болі, але потребують призначення лікаря і правильної техніки.
2. Таблетки — зручні для курсового лікування, починають діяти через 20–60 хвилин.
3. Гель і мазь — підходять для місцевого застосування при помірному болі, менше навантажують шлунок.
4. Свічки — альтернатива таблеткам при проблемах із ШКТ, ефект настає за 30–40 хвилин.

При помірному болі без набряку і явного запалення гель або мазь з НПЗП — розумний перший крок. При гострому болі, що заважає рухатись — потрібен лікар і, найімовірніше, ін’єкції.

Коли ліки не вирішують проблему і потрібен лікар

Більшість гострих болів у спині проходять за 4–6 тижнів навіть без специфічного лікування. Але є ситуації, коли самолікування небезпечне.

Потрібно звернутись до лікаря, якщо:

• біль у спині дуже сильний і з’явився раптово після навантаження або травми;
• є оніміння, поколювання або слабкість у нозі чи руці — ознаки защемлення нерва;
• біль не зменшується після 5–7 днів прийому НПЗП;
• є порушення функції сечового міхура або кишківника — це екстрена ситуація;
• біль виникає вночі або не залежить від положення тіла;
• у людини вже є онкологічне захворювання або тривалий прийом кортикостероїдів в анамнезі.

Лікування болю в спині — це завжди комбінація: правильний препарат, правильна форма, правильна доза і тривалість курсу. Те, що допомогло сусіду, може не підійти вам — і не тому що ліки погані, а тому що причина болю інша.

Мігрень — не просто сильний головний біль. Це неврологічний стан, який охоплює близько 15% дорослого населення України і суттєво знижує якість життя. Пульсуючий біль з одного боку голови, нудота, непереносимість світла і звуку — напад може тривати від кількох годин до трьох діб. Але найбільша помилка при мігрені — це лікувати її як звичайний головний біль. Звичайний парацетамол тут часто не спрацює, а неправильно підібрані ліки можуть навіть погіршити ситуацію.

У цій статті — огляд препаратів для зняття нападу і профілактики мігрені, пояснення того, як вони діють і кому підходять.

Що відбувається під час нападу мігрені

Щоб розуміти, чому одні ліки при мігрені ефективні, а інші — ні, варто знати механізм нападу. Мігрень пов’язана з активацією трійчастого нерва і вивільненням нейропептиду CGRP, який спричиняє розширення судин мозку і нейрогенне запалення. Саме цей процес породжує пульсуючий біль.

Тому прості знеболювальні, що блокують синтез простагландинів, при тяжкій мігрені часто недостатні. Для повноцінного купірування нападу потрібен препарат, який діє саме на патогенетичний механізм — тобто на судини і трійчастий нерв.

Відомо кілька тригерів, які провокують напади:

• стрес і різка зміна емоційного стану;
• порушення режиму сну — як недосипання, так і пересипання;
• гормональні зміни у жінок — менструація, овуляція, прийом контрацептивів;
• певна їжа і напої — витримані сири, червоне вино, шоколад, кофеін;
• різкі запахи і яскраве мерехтливе світло;
• зміна погоди і атмосферного тиску.

Знання своїх тригерів — перший крок до зниження частоти нападів без жодних ліків.

Препарати для зняття нападу мігрені: три рівні терапії

Лікарі розрізняють три рівні терапії залежно від тяжкості нападу. Чим важчий напад — тим специфічнішим має бути препарат.

НПЗП при мігрені: перша лінія при легких і помірних нападах

При нетяжких нападах мігрені нестероїдні протизапальні препарати можуть бути достатньо ефективними. Серед усіх НПЗП при мігрені найкращий доказовий профіль має диклофенак — він перевершує плацебо в половини пацієнтів протягом двох годин після прийому.

Ібупрофен у дозі 400–600 мг і напроксен 500 мг також мають підтверджену ефективність при легких нападах. Вони блокують запалення судинних стінок і знімають біль за 30–60 хвилин у тих випадках, коли напад не тяжкий.

Переносимість НПЗП при мігрені загалом краща, ніж у триптанів. Саме тому фахові рекомендації пропонують призначати НПЗП першочергово, а триптани — при їхній неефективності.

Що точно не допомагає при мігрені — це парацетамол у звичайних дозах. Кілька досліджень показали, що при мігрені він не ефективніший за плацебо. Призначення парацетамолу при мігрені виправдане лише в особливих ситуаціях — наприклад, при вагітності, коли більшість інших препаратів протипоказані.

“Основна помилка при мігрені — пити перше, що є в аптечці. Звичайний парацетамол або слабкий знеболювальний при тяжкому нападі тільки даремно витрачає час, коли ліки найефективніші.”

Триптани: специфічне лікування мігрені

Як діють триптани і чому вони ефективніші

Триптани — це виборні агоністи серотонінових рецепторів 5-HT1. Вони звужують розширені судини мозку, блокують вивільнення нейропептидів у трійчастому нерві і перериваюють каскад больових сигналів. Саме тому триптани діють там, де НПЗП вже не справляються.

До 60% пацієнтів, у яких анальгетики і НПЗП виявились недостатньо ефективними, отримують суттєве полегшення від триптанів. Але є ключова умова: триптан потрібно прийняти якомога раніше після початку нападу. Якщо зволікати і терпіти кілька годин — ефективність суттєво знижується.

В Україні зареєстровані три триптани:

1. Суматриптан — найдоступніший і найпоширеніший, 50–100 мг перорально. Торгові назви: Антимігрен, Стопмігрен. Починає діяти за 30–60 хвилин. У деяких пацієнтів у перші 15 хвилин дає відчуття стиснення в грудях — це судинний ефект, який зазвичай минає сам.
2. Золмітриптан — 2,5–5 мг, доступний також у формі назального спрею (торгова назва Золмігрен). Спрей особливо зручний при нападах з вираженою нудотою, коли ковтати таблетку важко.
3. Ризатриптан — 10 мг, торгова назва Різоптан, Різамігрен. Діє за 45 хвилин, рідше викликає відчуття тиску в грудях, краще контролює нудоту. За деякими дослідженнями — один із найшвидших триптанів.

Коли триптани не можна застосовувати

Триптани звужують судини, тому мають важливі протипоказання. Їх не призначають при:

• ішемічній хворобі серця і стенокардії;
• перенесеному інсульті або транзиторній ішемічній атаці;
• неконтрольованій артеріальній гіпертензії;
• вагітності;
• прийомі інгібіторів МАО протягом останніх 14 днів.

Якщо один триптан не дав результату або спричинив неприємні побічні ефекти — це не означає, що триптани взагалі не підходять. Лікарі рекомендують пробувати інший препарат із цієї групи: у частини пацієнтів один триптан неефективний, а інший дає відмінний результат.

Комбінація триптан плюс НПЗП

При рецидивній мігрені — коли головний біль повертається протягом 24 годин після того, як відступив — ефективна комбінація суматриптану з напроксеном. Вона краще запобігає поверненню болю, ніж кожен із препаратів окремо.

Протиблювотні при мігрені: обов’язкове доповнення

Нудота і блювота супроводжують більшість тяжких нападів мігрені. Вони не тільки самі по собі неприємні, але й заважають нормальному всмоктуванню таблеток.

Метоклопрамід при мігрені виконує подвійну роль: знімає нудоту і прискорює спорожнення шлунка, завдяки чому НПЗП або триптан всмоктуються швидше і повніше. Комбінація кеторолаку і метоклопраміду при нападі з нудотою — один із найефективніших варіантів першої допомоги.

“При мігрені з нудотою рятувальна таблетка, яку блює — це вже не ліки. Протиблювотний препарат у таких випадках — не доповнення, а обов’язкова частина терапії.”

Препарати для профілактики мігрені

Коли потрібна профілактика

Профілактичне лікування призначають, коли:

• напади виникають частіше 4 разів на місяць;
• кожен напад триває більше 48 годин;
• напади настільки тяжкі, що знижують якість життя навіть при доброму купіруванні;
• гострі препарати доводиться приймати більше 10 днів на місяць.

Мета профілактики — скоротити частоту нападів мінімум удвічі. Повністю позбутись мігрені профілактичні ліки не можуть, але суттєво зменшити її вплив на повсякденне життя — цілком реально.

Основні групи профілактичних препаратів

Бета-блокатори — пропранолол і метопролол — традиційно є першою лінією профілактики мігрені. Вони знижують реактивність судин і зменшують частоту нападів у значної частини пацієнтів. Протипоказані при бронхіальній астмі і брадикардії.

Антиконвульсанти — топірамат у дозі 25–100 мг знижує частоту нападів на 50% і більше. Він впливає на нейрональну гіперактивність, яка лежить в основі мігрені. Побічний ефект топірамату, про який варто знати — можливе зниження концентрації і когнітивних функцій, особливо на початку лікування.

Антидепресанти — амітриптилін у малих дозах 10–50 мг ввечері. Він ефективний при профілактиці мігрені незалежно від наявності депресії, оскільки впливає на серотонінові і норадренергічні шляхи, задіяні в патогенезі мігрені.

Моноклональні антитіла проти CGRP — еренумаб, галканезумаб, фреманезумаб — найновіший клас препаратів, спеціально створений для профілактики мігрені. Вони блокують нейропептид CGRP або його рецептор і суттєво знижують частоту нападів при мінімальних побічних ефектах. В Україні ці препарати поки що доступні обмежено і мають високу вартість, але з часом ситуація змінюється.

Усі профілактичні препарати призначає невролог. Самостійно починати профілактику мігрені з топірамату або амітриптиліну не варто.

Як швидко зняти мігрень: алгоритм дій при нападі

Правильна послідовність дій при нападі мігрені суттєво впливає на результат.

1. Прийняти ліки якомога раніше — в ідеалі при перших ознаках, ще до розгорнутого болю. Ефективність різко знижується, якщо зволікати.
2. При легкому нападі — НПЗП (ібупрофен 400–600 мг, диклофенак 50–100 мг).
3. При помірному або тяжкому нападі — триптан відповідно до призначення лікаря.
4. При нудоті — додати метоклопрамід за 15–20 хвилин до основного препарату, щоб поліпшити всмоктування.
5. Лягти в тихе темне приміщення, уникати яскравого світла і різких звуків.
6. Холодний компрес на лоб або потилицю — у частини людей це дає суттєве полегшення.
7. Якщо перша доза не спрацювала через 2 години — можна прийняти другу дозу триптану, але не більше двох доз за одну добу.

Небезпека зловживання ліками при мігрені

Парадокс мігрені полягає в тому, що надто часте вживання знеболювальних саме призводить до погіршення стану. Якщо приймати НПЗП або триптани більше 10–15 днів на місяць — розвивається так звана абузусна головний біль, або медикаментозний надмірний головний біль.

При цьому стані ліки вже не знімають напад, а самі стають його причиною. Людина потрапляє в пастку: болить — п’є таблетку, таблетка провокує наступний напад — знову болить. Виходити з цього стану складно і тривало.

Тому триптани і знеболювальні при мігрені застосовують не частіше 10 днів на місяць. Якщо напади частіші — рішення не в більшій кількості знеболювальних, а в призначенні профілактичного лікування.